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最好的抉擇:如何做一個理智的“病人”_NNT

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或早或晚,我們都需要學會做患者。

人到某個歲數,飯量未必減少,藥卻見得越來越多。小孩會生病,父母會生病,領導、同事、故交、新友,都有可能生病。窩沙發里上個網,見到的凈是些嚇人的消息。某地某產婦,疼得死去活來,家人偏不愿意用麻醉;某地某小伙,跟我差不大,怎么患上白血病了。著急起來,恨不得踹身邊那位一腳,“你說,我要是生病了,你是砸鍋賣鐵啊還是再找一個”。

然而,治療往往是麻煩的開始。

怎么治,找誰治,怎么判斷是否得到了妥善的治療?

小孩咳得臉都紅了,為什么不開抗生素?藥品說明書上的副作用,加起來有十幾項,醫生不會是要害我吧?前不久,新華社主辦的《半月談》做了一個報道,本意是客觀介紹醫生和患者對各種檢查手段的認知差異,結果,評論區里,讀者反復提到的,仍是村里的小診所——幾塊錢,打個針,什么都不用查。

相關評論

市面上,有教醫生看病的書,有教常人保健的書,有教患者怎么看病的書嗎?

——雖然不多,倒也有。

帕米拉哈茨班德畢業于哈佛大學,是甲狀腺和腦垂體疾病領域的專家。杰爾姆格羅普曼更了不得,先畢業于哥倫比亞大學,后深造于加州大學洛杉磯分校和Dana-Farber癌癥研究中心。關于后者,今年反復刷屏的格列衛,是在那里完成前期研究的,因為它有足夠的名氣、能吸引足夠多的專家和患者。套用好萊塢的句式,兩人都是最好中的最好、醫生里的醫生。

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左:哈茨班德;右:格羅普曼

作為患者,他們同樣非常典型。哈茨班德的母親信奉自然,哈茨班德成為醫生以后,從不鼓勵患者做無謂的檢查,或者嘗試收益過小的療法。格羅普曼則有一個相信科學的父親,電視上說膽固醇有害,立刻改變食譜,專家說吸煙致癌,一晚上就戒掉了煙。在遇到腰痛時,格羅普曼也不信邪,希望找到具體原因、通過手術盡快消除疼痛。

在治療患者和等待治療的過程中,二人意識到,醫生與患者之間,存在著諸多分歧。一方面,人都受經歷影響。醫生作為技術人員被培養,總體是相信技術的;患者各有各的不同,有的篤信技術,有的質疑技術,還有的在二者之間。同樣的副作用,篤信的可能沒意見,質疑者卻未必肯接受。另一方面,從三十歲畢業到六十歲退休,一天看一個病人,加起來都上萬。在醫生眼里,任何一種病,都算不上稀奇,根據自己的經驗,根據專家共識,選擇最有效的治療方案就行了。與此同時,每一個患者都自認特殊,他們有家人,有朋友,必須仔細衡量一種治療方案會對自己的生活造成什么影響。

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于是,哈茨班德和格羅普曼,寫了《最好的抉擇》——一本給普通人看的臨床決策指南。

書籍封面

全書分為九個章節,分別針對九個問題,如何看懂醫學數據,如何綜合評估治療方案的成本與收益,如果親屬意識不清,如何替他做決定,等等。具體到每個章節,又以某位患者為主線,詳細記錄其看病的經過。他是如何發現疾病的,做了哪些前期準備,選擇了哪位醫生,醫生說了什么,他的感受怎樣,有沒有因此更換醫生,最終選擇了誰、用了什么療法,對結果是否滿意。

我以為,這正是本書最大價值。它用一個又一個真實的經歷,告訴讀者:不管你在看病過程中,有什么想法,有什么感受,有什么顧慮,有什么遺憾,一定存在與你相似的患者——你并不孤單。

在孤單之外,每一位患者都被迫接觸專業名詞。一種藥的有效率是50%,這意味著什么,原來百分百咳嗽,現在改擲硬幣啦?

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《最好的抉擇》系統介紹了患者在看病過程中,有可能遇到的專業名詞,是什么、意義如何,對生活會產生哪些影響。這些概念,在其他地方,或者讀不到,或者沒有這么全。

舉個例子來說,對于某種疾病,A藥可以治,B藥也可以治,選哪一種呢?作者介紹了需要治療的病例數的概念。假如有兩組人,每組十六名,為了方便描述,再假定他們都得了細菌感染。一組人服用某抗生素,另一組服用生理鹽水,等于什么都不做。一段時間之后,前組有十二人痊愈,痊愈率是75%,后組有8人痊愈,痊愈率是50%。

治療組與對照組

倘若醫藥廣告告訴你,“本藥物的有效率是75%”,你可能會怦然心動,但是,不要忘了,什么都不做的那一組,都有一半痊愈的。所以,為了評估藥物的有效性,我們要用75%減去50%,看看這種藥物實際降低了多少風險。最后,對其取倒數,1除以25%,等于4,4即該藥的需要治療的病例數,即,平均而言,每四個服用它的患者里,有一個能夠避免疾病。

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理想情況下,藥物的NNT應該是1,百分百有效,當然,這是不可能的,通常至少是2。對于容易治愈的疾病,要求選用NNT在2~3之間的藥物,盡量減少副作用;如果無可取代或者其他藥物副作用更大,選用NNT為10的藥物,也可以接受。

與之相對,有另一個概念,NNH,需要傷害的人數。每一種藥物,都有說明書,說明書上,往往列舉了各種副作用與不良反應。還是舉個例子,阿司匹林可能引起反酸、食欲下降,腹脹、腹痛,上消化道出血。副作用不是均勻分配的,不是說,來了五個患者,一人恰好染上其中一個。有的患者可能沒事兒,有的患者可能出現不止一種,即使相同的副作用,程度也因人而異。NNH便是用于判斷副作用程度的,對于45歲到54歲的男人來說,它大約是1300,即,平均每1300個服用者中,有一個會出現上消化道出血。

金色財經現場報道,XinShu Dong:區塊鏈最好的營養領域還未出現:在2018年世界數字資產峰會(WDAS)暨FBG年會上,來自Zilliqa的XinShu Dong認為區塊鏈最好的應用領域還未出現,他表示區塊鏈可以創造新的領域,例如在游戲領域,區塊鏈技術有著很高的應用潛力,區塊鏈如果應用在游戲領域會為游戲帶來極大的改變,讓游戲內的物品權歸屬玩家。[2018/5/2]

一個美國成年人,一年平均觀看一千條藥物廣告。每一個都是祥和的、溫馨的,廣告主角深受某種疾病之苦,最終通過服用某種藥物找回幸福,給人一種有病要買、沒病備著的沖動。《最好的抉擇》介紹的這些概念,可以讓你擁有基本的判斷力,少花一些冤枉錢。

有了基本判斷力,就可以在看病時,多一點主動。《最好的抉擇》之所以以病人經歷為主要內容,除了吸引讀者、方便知識傳播的目的之外,還因為只有這樣,才能就事論事,找到患者的真實訴求。

書里提到的一個患者,幾乎沒怎么去過醫院,幸福生活了半輩子,很早便告訴家人,萬一我得了重病,不要插管、不要費力搶救,順其自然就好。然而,人的想法會變。有研究指出,中大獎的人和出車禍的人,兩年后的幸福感相似。換句話說,他們都適應了——中大獎的人,會拿今天和昨天比,覺得老是買買買,沒什么意思;出車禍的人,也會漸漸習慣坐輪椅的感覺,家人還在,工作還在,生活中,終究是不變的地方比較多。

所以,一定不要羞于提及自己的想法。患者的意愿、患者的自主權,永遠是第一位的。還是舉個例子,子宮肌瘤是非常常見的疾病,通常沒什么癥狀,即使有癥狀,也往往不重。萬一出現惡變的可能,或者月經多到引起貧血等,就要考慮手術了。手術方式一共有兩類,可以只剔除肌瘤,也可以切掉子宮。前者有一半的復發率,后者則影響生育。即使選擇剔除肌瘤,開腹手術剔除率高、傷口大、恢復慢,微創手術傷口小、恢復快,但是剔除率也低。只有充分表達自己的想法,醫生才有可能制定最合適的治療方案。不用怕麻煩,不用不好意思,醫生們也希望你充分表達,這樣可以顯著減少醫療糾紛。

種種樁樁,再加上厚實的紙張和舒適的字體,《最好的抉擇》可以“不可多得”來形容。內容上,它是獨特的,教患者做醫療決策的書并不多;形式上,它是宜人的,每個故事的篇幅都不長,都有吸引讀者的地方,一天看一點,很快就能讀完;你可以把書里的內容用到生活里,也可以更進一步,以此為跳板,增加自己的健康素養,守護自己和家人的健康。

硬要說不足的話,它畢竟是一本美國人寫的、預備給美國人看的書。有些內容,不那么“接地氣”,還有一些大家都很關注的,書里沒有提。

比如,爸媽老愛發各種養生謠言,該怎么辦?

你能怎么辦?不勸,于心有愧;勸吧,信者恒信,“醫生說的不一定是對的”,“老祖宗說的肯定有幾分道理”。

即便如此,書里的知識,仍能給你一點靈感、一些思路。一方面,《最好的抉擇》讓你明白,為什么醫生的診療標準、預防建議會變;另一方面,有些事上,老年人和年輕人是一樣的。比如,比起獲得,都更討厭損失;比如,比起冷冰冰的數據,都更喜歡故事。

所以,下一次,父母轉發“震驚!某某保健品可以治療高血壓”的時候,你不需要正面強攻,擺高血壓的機制、講藥物的有效性,你可以迂回,找一兩個鮮活的例子,“某人正是吃某保健品延誤了治療時機”……

典型的中國家庭,是4-2-1式的,四個老人,一對夫妻,一個孩子,或者正準備生第二個。老年人多有慢性病,要考慮他們的意愿,要督促他們改變生活方式。小孩隨便有個頭疼腦熱,都給人急出一身汗,掛號、排隊,折騰半天,好不容易輪到自家,醫生往往幾句話就打發了。真沒事兒嗎,可我摸著他頭那么燙呢。至于自己,有房貸、有車貸,根本不敢病。偶爾覺得不舒服,不知道該問誰,網上一查,哎呦,怎么越看越像絕癥——還是那句話,你并不孤單,《最好的抉擇》可以幫助你。

參考文獻

張辛寒.“需要治療的病例數”的臨床指導意義.中國糖尿病雜志,2015,7(1):60–62.

PUHANMA,SINGHS,WEISSCO等.EvaluationoftheBenefitsandHarmsofAspirinforPrimaryPreventionofCardiovascularEvents:AComparisonofQuantitativeApproaches.Rockville(MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality(US),2013.

作者:趙言昌

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